申論熱點(diǎn)新農(nóng)合騙保
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:766 次 日期:2015-12-28 09:07:09
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背景鏈接

新農(nóng)合資金是農(nóng)民看病的“保命錢”。然而,貴州省畢節(jié)市、黔東南州、六盤水市等數(shù)個(gè)市州,近期公布了對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況專項(xiàng)監(jiān)察的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)從縣級(jí)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及私立醫(yī)院等不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu),均不同程度存在套取、騙取新農(nóng)合資金行為,甚至醫(yī)患合謀騙保。醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保手段五花八門。塌方式集體淪陷的現(xiàn)象突出。

深度解析

[暴露出的問題]

騙保既對(duì)國家有關(guān)福利政策和制度以及社會(huì)的公平正義構(gòu)成了戕害,又讓我國醫(yī)療制度的聲譽(yù)嚴(yán)重受損。首先需要明確,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的做法是違法行為,必須要進(jìn)行嚴(yán)懲。

除了嚴(yán)懲之外,我們更應(yīng)該反思當(dāng)下的醫(yī)療體制。在我國幾乎所有的醫(yī)院都是以追逐利潤為出發(fā)點(diǎn)的,因此,為了利益做出不法行為就是非常普遍的現(xiàn)象。鐘南山院士曾講,“現(xiàn)在大醫(yī)院都在拼營業(yè)額,而不是拼搶救率。”大醫(yī)院如此,小醫(yī)院為了生存抑或是多發(fā)點(diǎn)獎(jiǎng)金與福利,也便更想通過造假的辦法套現(xiàn)??梢哉f,只要我國的醫(yī)院仍然以盈利為目的,像企業(yè)那樣重視營業(yè)額和利潤,只要國人的醫(yī)療成本增速超過GDP和國民收入的增速,無論醫(yī)保的報(bào)銷比例如何提高,都會(huì)讓所有的錢流入這個(gè)最不該以營利為目的的行業(yè)之中。

[原因分析]

新農(nóng)合資金的蠶食和監(jiān)管存在短板有關(guān):

身份和責(zé)任缺失,讓監(jiān)管主體不明確。新農(nóng)合資金的監(jiān)管者,一是衛(wèi)生行政部門,二是新農(nóng)合管理辦公室。前者是醫(yī)院的上級(jí)部門,后者雖有監(jiān)管責(zé)任,但從性質(zhì)上講,資金不屬于合管辦,他們只是代管而已,出了問題是當(dāng)事人的責(zé)任,盈虧也與己無關(guān),不影響前途和收入,不像商業(yè)保險(xiǎn)公司,保費(fèi)監(jiān)管失靈,則公司收入和職工待遇都受影響。

方法和手段缺失,讓監(jiān)管難以下手。住院病人在醫(yī)院直報(bào),多仰仗醫(yī)院的自覺或自查;門診、外地就醫(yī)、慢性病等,憑單據(jù)到合管辦報(bào)賬,又都是結(jié)果監(jiān)管,但騙保都存在于診療過程當(dāng)中,不深入到診療過程,就無法防患于未然,就會(huì)有人拿著“既定事實(shí)”去碰運(yùn)氣,假如結(jié)果審查也查不出,就容易讓人找到漏洞,從而形成“經(jīng)驗(yàn)”,在圈子內(nèi)爭(zhēng)相效仿。

技術(shù)和人員缺失,讓監(jiān)管窮于應(yīng)付。合管辦的審核員人手缺乏,應(yīng)付不了海量的診療項(xiàng)目,且技術(shù)能力有限。明目張膽的騙保行為雖然常見,但帶有技術(shù)含量的隱性騙保,更為多見且更難查處。

[參考對(duì)策]

對(duì)此專家建議:

第一,醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術(shù)等手段,對(duì)醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行精細(xì)化審核,更要對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析,盡快轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),創(chuàng)新監(jiān)管方式,以有效遏制騙保亂象。另一方面,通過引入市場(chǎng)化機(jī)制進(jìn)行報(bào)銷目錄管理、慢病管理、診療計(jì)劃以及付費(fèi)方式管理等,著力提高醫(yī)保監(jiān)管的能力。需要更多地引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,因?yàn)橹灰t(yī)患雙方串通一氣,監(jiān)督就無從談起。同時(shí),應(yīng)把醫(yī)?;鸬氖褂们闆r定期向社會(huì)進(jìn)行公布說明,要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的審計(jì),并公布審計(jì)報(bào)告。只有開辟更多渠道,讓社會(huì)公眾能夠監(jiān)督醫(yī)保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。

第二,強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行的監(jiān)督和約束機(jī)制,把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子,建立健全新農(nóng)合資金監(jiān)管、巡查、抽查等制度,定期交流輪崗,防止權(quán)力過分集中、干部長(zhǎng)期握權(quán),從根本上切斷供求關(guān)系背后的利益鏈條。暢通基本藥物采購信息平臺(tái),對(duì)在基本藥物生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)賬、匯款等環(huán)節(jié)暴露出的問題,要加衛(wèi)生行政主管部門的頂層監(jiān)管。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度,對(duì)工程建設(shè)、藥品、設(shè)備、器械采購等方面的重大決策和大額資金使用,嚴(yán)格實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定制度,防止“一言堂”。

第三,治標(biāo)更要治本,杜絕“醫(yī)院騙?!辈粌H要完善司法解釋、強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法,更要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改,徹底打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局,讓醫(yī)院可以通過正規(guī)途徑掙錢,摒棄歪門邪道,為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)營造一個(gè)風(fēng)清氣正的環(huán)境。

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