2014年中醫(yī)醫(yī)師考試技巧八個常見癥狀與體征的復(fù)習(xí)強(qiáng)化
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:1233 次 日期:2014-12-24 17:14:22
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一 嘔吐發(fā)生機(jī)制嘔吐是一個復(fù)雜的反射動作。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是神經(jīng)反射中樞——嘔吐中樞,位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部:一是化學(xué)感覺器觸發(fā)區(qū),位于延髓第四腦室的底面。前者直接支配嘔吐的動作,它接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實際動作,但能接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激,并由此發(fā)出神經(jīng)沖動,傳至嘔吐反射中樞,引起嘔吐。由中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐,稱中樞性嘔吐。內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐,稱為反射性嘔吐。

二 腹痛發(fā)生機(jī)制腹痛發(fā)生可分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官受到刺激,信號交感神經(jīng)通路傳入脊髓,其疼痛特點(diǎn)為:

(1)疼痛部位含混,接近腹中線;

(2)疼痛感覺模糊,多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號,經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,反應(yīng)到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是:

(1)定位準(zhǔn)確,可在腹部一側(cè);

(2)程度劇烈而持續(xù);

(3)可有局部腹肌強(qiáng)直;

(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3.牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛,刺激經(jīng)內(nèi)神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表,即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn),疼痛較強(qiáng),程度劇烈,部位明確,局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。闌尾炎早期疼痛在臍周,常有惡心、嘔吐,為內(nèi)臟性疼痛,持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維,使疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn),出現(xiàn)牽涉痛;當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,則出現(xiàn)軀體性疼痛,程度劇烈,伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

三 水腫發(fā)生機(jī)制在正常人體中,血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液,另方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中,二者經(jīng)常保持動態(tài)平衡,因而組織間隙無過多液體積聚。

保持這種平衡的主要因素有:1.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓;2.血漿膠體滲透壓;3.組織間隙機(jī)械壓力;4.組織液的膠體滲透。

產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為:

1.鈉與水的潴留:如繼發(fā)性醛固酮增多癥等;

2.毛細(xì)血管濾過壓升高:如右心衰竭等;

3.毛細(xì)血管通透性增高:如急性腎炎等;

4.血漿膠體滲透壓降低;

5.淋巴液或靜脈回流受阻。

四 震顫產(chǎn)生機(jī)制系血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位時產(chǎn)生漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸膜所致。一般情況下,震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。如狹窄越重,震顫越強(qiáng),但過度狹窄則無震顫。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同,故有震顫一定可聽到雜音,且在一定條件下,雜音越響,震顫越強(qiáng);但聽到雜音不一定能觸到震顫,這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同。觸覺對低頻振動較敏感,聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍,則既可觸及震顫,又可聽到雜音;如聲波頻率處于既可觸知的上限,則可聞雜音而觸不到震顫。

五 心音產(chǎn)生機(jī)制

1、第一心音:S1主要由于心室收縮開始,二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉,瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。其他如左室和主動脈因血流沖擊產(chǎn)生的室壁和大血管壁的振動,半月瓣的開放,心室肌收縮,心房收縮終末部分,也參與第一心音的形成。

2、第二心音:S2主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。其他如血流加速和對大血管壁沖擊引起起的振動,房室瓣的開放,心室肌的舒張和乳頭肌、腱索的振動也參與S2的形成。

3、第三心音:S3 的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時,血流沖擊心室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。

4、第四心音:S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān),但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動,人耳聽不到。

六 心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制正常人血液在血管內(nèi)流動時呈層流狀態(tài),不產(chǎn)生聲音。雖有少量湍流,但產(chǎn)生的聲音微弱不會傳出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全、血管腔異常擴(kuò)大和狹窄、心腔內(nèi)出現(xiàn)漂浮物,則血流由流為湍流,撞擊心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之產(chǎn)生振動,在相應(yīng)部位可聽到聲音即雜音。

七 腹水的發(fā)生機(jī)制腹水的機(jī)制與產(chǎn)生水腫的各種機(jī)制相同,涉及液體靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降、淋巴循環(huán)受阻、腎臟因素的影響等,其中以前三者最為重要。如門靜脈阻塞或門脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高可以形成腹水;清蛋白是維持血漿滲透壓的主要因素,因此各種引起血漿清蛋白下降的疾?。涣馨突亓骺梢蛄馨土龌蜣D(zhuǎn)移性腫瘤、絲蟲病等引起胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻,使淋巴回流受阻。肝硬化時肝內(nèi)血管阻塞,肝淋巴液生成增多,醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)原創(chuàng)亦可外溢進(jìn)入腹腔,引起腹水。如有乳糜池梗阻及損傷性破裂,乳糜溢入腹腔,形成乳糜性腹水。炎癥病變使腹膜毛細(xì)血管滲透性增加,或滲出增加亦引起腹水。腎臟血流減少及腎小球濾過性下降,均可導(dǎo)致水鈉潴留,從而促進(jìn)腹水形成。

八 異常支氣管呼吸音發(fā)生機(jī)制與病因:

⒈肺實變,傳導(dǎo)增強(qiáng),使支氣管呼吸音通過致密實變部位,傳至體表聽到。

⒉肺內(nèi)大空洞,條件是空洞與支氣管相通,且周圍肺組織又有炎性浸潤或?qū)嵶?,聲音在空洞?nèi)共鳴,并通過實變組織良好傳導(dǎo)。見于肺膿腫空洞形成或空洞性肺結(jié)核等;

⒊壓迫性肺不張,中等量以上胸腔積液時,肺組織受壓發(fā)生壓迫性肺不張、實變,致傳導(dǎo)增強(qiáng)

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