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1. 高鉀血癥

臨床表現(xiàn)：輕度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉;嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動(dòng)過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。

診斷檢查：血清K+濃度高于5.5mmol/L;血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖， QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長

處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀

(1)降低血清鉀濃度(2、3小點(diǎn)為降血鉀的措施)

禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。

轉(zhuǎn)鉀(使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi))

1) 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。

2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。

3) 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。

排鉀

1) 應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀;也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米(速尿)靜脈推注排鉀。

2) 腹膜透析或血液透析。

(2)對(duì)抗心律失常(即：心臟驟停的搶救)可用鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射;

(3)積極治療原發(fā)病;

(4)改善腎功能。

2. 低鉀血癥

臨床表現(xiàn)：(低鉀三聯(lián)征：肌無力、腹脹/腸麻痹、心律失常)

1) 肌無力為最早表現(xiàn)、嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱

2) 惡心、厭食，腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘

3) 傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常

4) 意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁

5) 夜尿多、尿潴留

6) 反常性酸性尿

診斷檢查：血清K+濃度低于3.5mmol/L;尿量增多，尿比重下降;缺鉀時(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。

3. 補(bǔ)鉀原則

不宜過濃、不宜過多、不宜過快、見尿補(bǔ)鉀、禁止推注。

1)盡量口服鉀：常選10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀為佳，對(duì)不能口服者可經(jīng)靜脈滴注;

2)禁止靜脈推注：常用針劑10%氯化鉀1，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停;

3)見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量必須在40ml/h時(shí)方可補(bǔ)鉀;

4)限制補(bǔ)鉀總量：補(bǔ)鉀量應(yīng)為60-80mmol/d;

5)切忌滴注過快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/h;

6)控制補(bǔ)液中鉀濃度：補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。

4. 水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)

(1)高滲性缺水 依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：

(2)低滲性缺水 依據(jù)缺鈉程度可分為三度：

(3)等滲性缺水

1) 缺水癥狀

口渴不明顯，甚至不口渴;尿量減少，尿比重增高;惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。

2) 缺鈉癥狀

以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn);當(dāng)體液喪失達(dá)到體重的6%—7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒;若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。

5.常用藥

(1)安定鎮(zhèn)靜藥：常用藥有地西泮(安定)、異丙嗪(非那根)。

(2)催眠藥：能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)，為各種麻醉前常用藥物。常用藥有苯巴比妥鈉(魯米那鈉)。

(3)鎮(zhèn)痛藥：常用藥有嗎啡、哌替啶(度冷丁)。嗎啡對(duì)于小兒、老人應(yīng)慎用;孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。

(4)抗膽堿藥：是各種麻醉前不可缺少的藥物(全麻和椎管內(nèi)麻醉)。常用藥有阿托品、東莨菪堿。心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等病人慎用阿托品，可選用東莨菪堿。

6.并發(fā)癥的預(yù)防、處理

(1)惡心、嘔吐：對(duì)嘔吐頻繁者，保持胃腸減壓通暢、及時(shí)吸除胃內(nèi)潴留物;

(2)窒息：完善術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備，擇期手術(shù)前常規(guī)禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空，避免術(shù)中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸;清理口腔，一旦病人發(fā)生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內(nèi)殘存物造成誤吸;

(3)呼吸道梗阻(最常見)

7. 應(yīng)用血管活性藥物

(1)強(qiáng)心藥：對(duì)于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如西地蘭。

(2)血管擴(kuò)張劑：為改善微循環(huán)，可使用血管擴(kuò)張劑。注意：血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。

(3)血管收縮劑：常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時(shí)，暫時(shí)使用以維持生命器官的灌注。

8. 護(hù)理措施

失血性休克 治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。

(1)擴(kuò)充血容量：是治療休克的基本措施;

(2)抗休克褲的應(yīng)用;

(3)維持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度;

(4)保持安靜，避免過多的搬動(dòng)：休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15°-20°，頭及胸部抬高20°-30°;

(5)體溫調(diào)節(jié)：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖;注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫;

(6)預(yù)防傷害;(7)心理支持;(8)作好術(shù)前準(zhǔn)備;(9)術(shù)后護(hù)理;(10)健康教育。

感染性休克

1)控制感染：積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克;

2)補(bǔ)充血容量：恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié);

3)糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒;

4)應(yīng)用血管活性藥物：對(duì)于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用。

5)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇：一般僅限于48小時(shí)內(nèi)，與制酸劑聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;

6)降溫時(shí)只能用物理降溫，不能用藥物降溫。

9. 病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量的急劇減少。

影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量;有效的心排出量;良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。

10. 失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型

. 臨床表現(xiàn)

(1)休克前期：精神緊張，煩躁不安;臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正?；蛳陆?，脈壓減小，尿量正?；驕p少

(2)休克期：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，代謝性酸中毒癥狀;少尿

(3)休克晚期：意識(shí)模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿

11. 擴(kuò)充血容量

(1)是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。

(2)對(duì)于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。

(3)擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對(duì)于失血性休克，最好輸新鮮全血。

(4)可盡快建立兩條以上的靜脈通道。

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