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本病最常見于3月~2歲嬰幼兒,主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。因此年齡不同,臨床表現(xiàn)也不同。佝僂病的骨骼改變常有維生素D缺乏數(shù)月后出現(xiàn),患有骨軟化癥乳母哺喂兒可在生后2月內(nèi)即出現(xiàn)佝僂病癥狀。重癥佝僂病常伴有消化、心肺功能障礙,并影響動作和智能發(fā)育及免疫功能。維生素D缺乏性佝僂病兒童期罕見。佝僂在臨床上分期如下:
1.初期多見于6個(gè)月以內(nèi),尤其3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高,如激惹、煩鬧、睡眠不安、夜間啼哭,汗多且與室溫?zé)o關(guān),尤其是頭部,刺激頭皮而搖頭擦枕禿。上述非特異性癥狀可作為臨床早期診斷的參與依據(jù)。骨骼改變?yōu)槊黠@,骨骼X線可正常,或鈣化帶稍模糊,血清25-(OH)D3下降,PTH升高,血鈣濃度正常或稍低,血磷降低,堿性磷酸酶正?;蛏愿?,此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,若未經(jīng)適當(dāng)治療,可發(fā)展為激期。
2.激期除初期癥狀外,主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動功能發(fā)育遲緩。
(1)骨骼病變
1)頭部:因小兒身體各部骨骼的生長速度隨年齡不同而異,故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。①顱骨軟化:是佝僂病最早出現(xiàn)的體征,主要見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,檢查者用雙手固定嬰兒頭部,指尖稍用力壓顳部或枕骨中央部位時(shí),可有壓乒乓球樣的感覺,故稱“乒乓頭”。<3個(gè)月的低出體重兒近骨縫周圍顱骨軟化為正常現(xiàn)象。②方顱:多見于8~9個(gè)月發(fā)上的嬰兒,額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對稱性隆起形成“方盒狀”頭形(從上向下看),嚴(yán)重時(shí)呈鞍狀或十字狀頭形,方顱應(yīng)與前額寬大的頭形區(qū)別。③前囟閉合延遲:嚴(yán)重者可遲至2~3歲,頭圍也較正常增大。④乳牙萌出延遲至10個(gè)月甚至1歲多方出牙,3歲出齊,有時(shí)出牙順序顛倒,或牙釉質(zhì)發(fā)育差,易患齲齒,甚至可影響到恒牙名不虛鈣化,恒牙的門齒、犬牙和第一磨牙常表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育差。
2)胸部:改變多見于1歲左右嬰兒。①肋骨串珠:又稱佝僂病串起(rachiticrosary),肋骨和肋軟骨交界處因骨樣組織堆積膨大而形成鈍圓形成隆起,發(fā)兩側(cè)第7~10肋最明顯,上下排列如串珠狀,因膨大的肋軟骨也向胸腔內(nèi)隆起而壓迫肺組織,故患兒易患肺炎。②雞胸及漏斗胸:由于肋骨骺部內(nèi)陷,以至胸肋向前突出,形成雞胸;如胸骨劍突部向內(nèi)凹陷,則形漏斗胸。③肋膈溝:由于膈肌附著處的肋受牽拉而內(nèi)陷形成的一道橫溝,又稱郝氏溝(Harrisongroove),臥位時(shí)尤其明顯。上述胸廓病變均會不同程度影響呼吸功能,并發(fā)呼吸道感染,甚至肺不張。
3)四肢:①佝僂病手、足鐲:多見于6個(gè)月以上患兒。手腕、足踝部可形成鈍圓形環(huán)狀隆起。②下肢畸形:見于能站立或行走的1歲左右嬰兒。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛,小兒雙下肢因負(fù)重可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲,形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)畸形。長骨可發(fā)生青枝骨折。正常1歲以內(nèi)小兒亦可有生理性彎曲和輕微的姿勢變化,如足尖向內(nèi)、或向外等,發(fā)后會自然矯正,予以鑒別。
4)脊柱:患兒在會坐和站立后,因韌帶松弛可致脊柱后凸畸形,嚴(yán)重患兒可伴有骨盆畸形,造成生長遲緩,女孩成年后懷孕可造成難產(chǎn)。
(2)肌肉改變:由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙,引起全身骨肉松弛、乏力、肌張力降低,坐、立、行等運(yùn)動功能發(fā)育落后,腹肌張力低下。腹部膨隆如蛙腹。
(3)其他:重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩,表情淡漠,言發(fā)育落后,條件反射形成緩慢;免疫力低下,易合并感染及貧血。
(4)血生化及骨X線改變:此期生化檢測除血清鈣稍低外,其余指標(biāo)改變更加顯著;X線長骨片顯示骨骺端鈣化帶消失,呈杯口狀、毛刷狀改變,骨骺軟骨帶增寬(>2mm),骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)變薄,可有骨干彎曲畸形或青枝骨折,骨折可無臨床癥狀。
3.恢復(fù)期患兒經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失;血清鈣、磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常,堿性磷酸酶約需1~2個(gè)月降至正常水平;骨骼X線影像在治療2~3周后有所改善,出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線,以后鈣化帶致密增寬,骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。
4.后遺癥期小數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動功能障礙,多見于>2歲的兒童。臨床癥狀消失,血生化正常,骨骼X線攝片干骺端病變消失。
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