竇性心動過緩:除非心率慢于50次/分鐘,一般不需治療。嚴重的心動過緩伴低血壓靜脈用阿托品0.5~1.0mg可能有效,如反應不夠,數(shù)分鐘后可重復,最好小劑量用幾次,因過大劑量可誘發(fā)心動過速。偶爾需進行經靜脈臨時起搏。
持續(xù)的竇性心動過速,如無心衰或其他明顯的原因,β阻滯劑可能有效。依據情況的緊急程度可口服或靜脈用藥。
房性異位搏動(AEB)常需立即治療,因AEB常是持續(xù)性房性心律失常的先兆。洋地黃,β阻滯劑或鈣拮抗劑維拉帕米對頻發(fā)AEB可能有效。
心房顫動由于有系統(tǒng)性栓塞的危險,常給予肝素。靜脈用β-阻滯劑以減慢室率(如阿替洛爾2.5~5.0mg/2min直至總量10mg/10~15min,美托洛爾2~5mg/2~5min,總量15mg/10~15min),應密切監(jiān)測心率和血壓,當室率滿意地降低或收縮壓<100mmHg時給以維持治療。靜脈用洋地黃也有效,但心率的反應慢于β阻滯劑:地高辛0.6~1.0mg(8~15μg/kg),初始給半量,余量4~6小時后給予。半小時出現(xiàn)心率減慢,2小時達最佳效果。靜脈維拉帕米或地爾硫也可成功地減慢心率。房顫發(fā)作伴有進展性LV衰竭或低血壓等循環(huán)狀態(tài)惡化時,緊急電復律可有顯著的效果,前提是竇性心律能夠維持住。
心房撲動的治療與心房顫動相似。
房室傳導阻滯如QRS波慢而寬,或為真正的莫氏Ⅱ型阻滯,靜滴異丙腎上腺素可能會暫時地恢復心律和心率,但經靜脈臨時起搏才是合適的治療選擇。阿托品0.5~1.0mg/3~5min直至總量2.5mg對竇性心動過緩,室率慢但QRS波窄的心臟阻滯可能有效,偶爾對竇性停搏也有效。新出現(xiàn)的QRS寬的心臟阻滯不主張用阿托品。房室傳導的可逆性改變,莫氏Ⅰ型伴P-R延長或文氏現(xiàn)象??勺孕谢謴停缧穆誓芎芎玫鼐S持,不需治療。
室性心律失常時應以鼻導管或面罩補氧,積極地治療明顯的缺氧,然后再尋找可糾治的原因(如肺充血,通氣不足)。應糾正低鉀血癥,因低血鉀與室性心律失常的關系有強力的臨床證據。低血鎂也應得到糾治,盡管其與心律失常的關系還不是很明確。如無心衰或低血壓,在心肌梗死早期靜脈給予β-阻滯劑,隨后口服可減少室性心律失常的發(fā)生率,包括VF.
室性異位搏動(VEB)一般不需治療,預防用藥不能防止VT或VF,增加了死亡率,不主張應用。非持續(xù)性VT,甚至慢的持續(xù)性VT,如無血流動力學受損,常常也不需治療。多形性VT和持續(xù)性單形VT伴心衰或低血壓者應進行心前區(qū)電擊,如無血流動力學影響,可靜脈用利多卡因,普魯卡因酰胺或胺碘酮治療,對于VF應立即給予非同步心前區(qū)電擊。
心衰的治療取決于其嚴重性。輕癥應謹慎地處理,袢利尿劑(如呋噻米20~40mg每日1~2次靜注)通常能滿意地降低心室充盈壓。靜脈用硝酸甘油以降低前后負荷也有幫助。對嚴重病例用血管擴張劑降低前后負荷的治療中,通常用右心導管(Swan-Ganz)測定肺楔壓。如血壓穩(wěn)定或升高,也可用ACE抑制劑。
RV梗死時,用硝酸鹽類或利尿劑降低前負荷減少了心排血量,可引起嚴重的低血壓。用1~2L生理鹽水增加容量通常有效,多巴酚丁胺的正性變力作用也有幫助。
低氧血癥可經鼻導管給氧,維持PaO2 在100mmHg左右,從而促進心肌充氧,限制缺血區(qū)梗死的程度。
對低血容量引起的低血壓,如無左心超負荷(左房壓的過度升高)??梢匝a足液體,然而有時LV功能明顯受損以至于適當?shù)难a液也極端困難,因為輸液伴有肺楔壓的快速升高,如血漿蛋白正常,可高至肺水腫的水平(>25mmHg)。如左房壓高,低血壓可能是繼發(fā)于LV衰竭,此時如利尿劑無效,則需要正性變力治療或循環(huán)支持。
心源性休克用α-或β-激動劑治療可能暫時有效。多巴胺是具有α-和β-效應的兒茶酚胺,以0.5~1μg/(kg.min)開始,逐漸增加直至得到滿意的效果,或總量達到10μg/(kg.min),更高的劑量誘發(fā)血管收縮。多巴酚丁胺是β-激動劑,以2.5~10μg/(kg.min)或更大劑量靜脈給藥。如低血壓是繼發(fā)于低心排血量,多巴酚丁胺最有效,如同時需要血管加壓效應,多巴胺更有效。頑固性病例,二者可聯(lián)合應用。主動脈內氣囊反搏通常臨時地給病人以支持。據報道相關冠脈血栓的直接溶解,相關血管的成形或急診冠脈搭橋術均使心室功能有明顯的恢復。對持續(xù)性缺血,頑固性室性心律失?;蜓鲃恿W不穩(wěn)定或休克的病人如存在合適的冠脈解剖學病變,應考慮急診PTCA或冠脈搭橋術。
再發(fā)缺血的治療與不穩(wěn)定性心絞痛相似,舌下或靜脈應用硝酸甘油常有效,血管擴張劑治療后,應考慮進行冠脈造影,血管成形和搭橋術以搶救缺血心肌。
乳頭肌功能不全,如為功能性乳頭肌功能不全,還有治療希望,因隨缺血的恢復,他也得到改善;如為乳頭肌斷裂,則需行二尖瓣置換術。
心肌破裂的死亡率雖然高,可能仍需要手術修補缺損。手術應盡可能地推遲,以使梗死心肌得到最大程度的愈合。
假性室壁瘤應立即手術糾正。
室壁瘤的手術指征是LV衰竭或功能性室壁瘤基礎上的持續(xù)性心律失常。
有附壁血栓時,抗凝治療減少了栓塞的危險。如無禁忌,治療開始即靜脈給予足量肝素,隨后華法林口服抗凝3~6個月,維持INR在2~3之間。阿司匹林終生口服進行預防。如LV已擴張及彌漫性運動減低或存在慢性房顫,則抗凝治療應無限期進行。
對心包炎,阿司匹林或其他NSAID??捎行У鼐徑獍Y狀。
梗死后綜合征(Dressler綜合征)常對強力的阿司匹林治療有效,用量600~900mg,每4~6小時。此綜合征可反復發(fā)作數(shù)次。嚴重病例可用皮質類固醇或其他NSAID作短程沖擊治療。