內(nèi)科主治醫(yī)師:暈厥(昏厥)的病因?qū)W和病理生理學(xué)
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:770 次 日期:2016-08-22 11:08:56
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突然發(fā)生的短暫的意識喪失,同時伴有姿勢性張力喪失。

暈厥可由各種心血管和非心血管原因所引起,約1/3病例可重復(fù)發(fā)生。暈厥最共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是繼發(fā)于心排血量減少引起的急性腦血流減少(腦缺氧的原因),心律失常,包括傳導(dǎo)異常則為最常見的原因。心率<30~35次/min或>150~180次/min可引起暈厥。在有心血管疾病存在時,心率較小的變化也可以是暈厥的原因。心律失常性暈厥很少發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病病人身上。老年人的暈厥常由二種以上原因共同引起。

緩慢性心律失常(尤其是突然發(fā)生的)可引起暈厥。這些包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征,伴有或不伴有快速性心律失常和高度房室傳導(dǎo)阻滯。盡管緩慢性心律失??砂l(fā)生于任何年齡,但最常見于老年人,其原因常是由于心肌缺血及傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化所致。地高辛,β-阻滯劑(包括眼的β-阻滯劑),鈣拮抗劑及其他藥物也可引起緩慢性心律失常。

室上性或室性快速性心律失常也可引起暈厥,其原因可能與心肌缺血,心衰,藥物毒性(奎尼丁暈厥是最廣為人知的),電解質(zhì)紊亂,預(yù)激綜合征及其他疾病有關(guān)。心肌缺血所致的暈厥常伴有胸痛,通常與心律失常及心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān),很少反映心肌實(shí)質(zhì)缺血引發(fā)心室功能減退并伴有心排血量減少。

許多其他機(jī)制,常常是聯(lián)合在一起限制心排血量。例如,由于周圍血管擴(kuò)張所致的全身性血壓下降,靜脈回心血量減少,低血容量,心臟流出道梗阻。又例如,低碳酸血癥誘發(fā)的腦血管收縮也可引起腦血流灌注減少。

勞力性暈厥提示心臟流出道梗阻,主要由于主動脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由于勞力時不能增加心排血量,周圍血管同時發(fā)生擴(kuò)張而引起的腦缺血。長時間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重,可能突然發(fā)生暈厥。暈厥常發(fā)生在運(yùn)動后即刻,其原因?yàn)殪o脈回流減少,左房壓降低及心室充盈減少。心律失??赡芤彩瞧鹱饔玫囊蛩?。心臟瓣膜置換后功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由于其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動脈高壓),以及由于左心室順應(yīng)性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞,或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動脈高壓或三尖瓣狹窄,心內(nèi)粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥,原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開口。咳嗽,排尿均可引起靜脈回流減少而引起暈厥,暈厥也可發(fā)生在做Valsalva動作時,胸腔內(nèi)壓力增加限制靜脈回流,使心排血量減少,全身性動脈壓下降。

周圍血管擴(kuò)張引起的全身動脈壓下降可解釋頸動脈竇暈厥(常伴有心率緩慢),體位性低血壓(包括老年壓力感受器介導(dǎo)的心臟加速作用減弱及血管收縮功能退化)和交感神經(jīng)切除術(shù)后暈厥,或各種以血管收縮代償功能衰竭為特征的周圍神經(jīng)病變引起的暈厥。而且,這也可能是單純性暈厥(血管抑制型暈厥)的起因。血管舒張的目的是為了受驚嚇后的逃避作好準(zhǔn)備。當(dāng)血管擴(kuò)張后接著發(fā)生的是心率減慢而不是受驚嚇以后預(yù)期應(yīng)發(fā)生的心動過速時,因心排血量的不足而引起暈厥。

暈厥前的焦慮狀態(tài)可伴有過度換氣;低碳酸血癥可引起腦血管收縮,進(jìn)一步降低腦血流量。

在有食管疾病的吞咽性暈厥通常是由于血管迷走反射機(jī)制所導(dǎo)致的心動過緩和血管擴(kuò)張而產(chǎn)生的。體位性暈厥也可由于血容量減少所致(常由于利尿劑或擴(kuò)血管藥物,或失血時,尤其在老年人);事實(shí)上,病人從血容量不足或血管迷走性暈厥完全恢復(fù),只要改變至水平體位即可。

過度換氣性暈厥主要?dú)w因于呼吸性堿中毒;低碳酸血癥誘發(fā)的血管收縮使腦血流減少。另一種良性暈厥是舉重者暈厥。在舉重前過度換氣引起的低碳酸血癥,腦血管收縮,周圍血管擴(kuò)張,舉重的Valsalva動作使靜脈回流和心排血量減少,下蹲又進(jìn)一步阻止靜脈回流,從而引起全身血管擴(kuò)張和血壓下降。

很少情況下,暈厥也可由于椎底系統(tǒng)一過性腦缺血發(fā)作所致,但典型者常伴有一過性的感覺或運(yùn)動障礙。暈厥發(fā)生在Takayasu動脈炎時常伴有偏頭痛;暈厥還可發(fā)生在鎖骨下動脈(包括后腦循環(huán))"偷竊"綜合征患者上肢活動時。極少,暈厥也可發(fā)生于急性主動脈夾層病人。

常見的其他非心血管性暈厥的原因可以是神經(jīng)性的或代謝性的。暈厥也可發(fā)生于癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后狀態(tài)。不同原因所致的周圍神經(jīng)病變均可引起直立性低血壓。低血糖也可改變腦代謝變化而引起暈厥。過度換氣所致的代謝性改變以上已討論過。發(fā)生藥物過敏反應(yīng)時所引起的低血壓也可導(dǎo)致暈厥。

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